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腹腔镜胆囊切除术在胆囊外科中的应用研究

时间:2023-08-16 04:52:02

陈晓东,乔阳波,周 伟

(天津市蓟州区中医医院外科,天津 301900)

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)为外科常见胆道手术,该技术的出现彻底颠覆了传统的开腹手术模式,不仅保证了病灶切除效果,且大大减少了患者的医源性损伤,对其术后康复及美观度的改善均具有积极作用[1]。目前,LC 在我国已经过了二十余年的发展,随着手术经验的不断积累,其适应证亦在逐步扩大,现已成为临床治疗胆囊良性疾病的“金标准”术式[2]。与此同时,LC 方案呈逐渐微创化发展趋势,其切口越来越少,进一步满足了患者对术后美观度的需求,但随着腹腔镜技术的广泛应用,其并发症等问题也随之显露[3]。基于此,本文结合LC 的适应证、禁忌证、手术类型及并发症等内容,对其在胆囊外科中的应用研究作一综述,旨在总结LC 的进展现状,为该技术的合理应用提供科学依据。

1 LC 的适应证与禁忌证

1.1 LC 适应证 LC 的治疗指征与传统开腹手术基本相同,主要为急性胆囊炎、有症状胆囊结石、有症状非结石性慢性胆囊炎、有症状及手术特征的胆囊隆起性病变等[4]。该术式适应证包括[5,6]:①急性胆囊炎发作时间<72 h;②急性胆囊炎发作时间≥72 h,但通过药物治疗获得明显改善;③B 超显示胆囊区存在“双边影”改变;④无胆源性胰腺炎及严重内科疾病。此外,当急性胆囊炎并胆管结石患者胆囊壁<3 mm、胆管内径<10 mm 时,可不考虑发病时间,直接纳入LC 适应证范围;若胆囊壁>3 mm,需先行5~7 d 抗炎治疗,再纳入LC 适应证范围;胆囊壁厚>6 mm 或胆囊多层结构者,需先行1~2 个月抗炎治疗,再给予LC 治疗,以保证LC 治疗的有效性及安全性。

1.2 LC 禁忌证 现阶段,LC 的绝对禁忌证包括[7,8]:①急性胰腺炎;②严重腹腔感染;③梗阻性化脓性胆管炎;④严重高危胆囊结石病;⑤肝硬化及Mirizzi 综合征;⑥膈疝、阑尾炎、胆囊肠瘘、急性肝炎、胸膜炎等疾病;⑦恶性肿瘤;⑧妊娠期及哺乳期;⑨出血性疾病;⑩麻醉禁忌。相对禁忌证包括:①胆囊萎缩;②门脉高压症;③病理性肥胖;④既往有腹部手术史。

2 LC 手术类型

2.1 四孔LC 四孔式LC 为传统LC 操作方案,其切口主要为脐部、锁骨中线、剑突下、右腋中线肋缘下或右肋缘下[9],首先需将穿刺针经脐部刺入腹腔,通过注入CO2气体,形成人工气腹,为手术提供相应的观察与操作空间,随后经其他穿刺孔置入手术器械,其中锁骨中线与剑突下切口主要负责抓钳类器械的常规操作,右腋中线肋缘下或右肋缘下切口则主要负责牵拉胆囊,以暴露胆囊三角区域,通过以上腔械的配合使用,依次完成分离、止血、结扎及置夹等步骤[10]。该方案为最早的腹腔镜胆囊切除方式,不仅保证了患者的病灶切除效果,且大大避免了开腹手术带来的外科损害,现仍广泛应用于胆囊炎症、胆囊结石、胆囊息肉及胆囊良性肿瘤等疾病的治疗中,为胆囊外科的微创之路奠定了良好基础[11]。杨雪松[12]对LC 与小切口胆囊切除治疗胆囊疾病的应用进行了报道,结果显示LC 术中出血量及术后恢复时间均优于小切口胆囊切除。此外,马达等[13]对开腹手术与四孔LC 在胆囊结石中的临床疗效进行了分析,结果显示四孔LC 治疗胆结石效果确切,安全性高,患者术后肾功能恢复更快,且肝功能、机体应激程度影响较轻,应用优势显著。综上可见,相较于常规开腹治疗,四孔LC 具有显著的微创优势,亦为后续手术方案的改进提供了重要基础。

2.2 三孔LC 随着LC 技术的不断发展,临床对于微创的要求也逐渐提升,在传统四孔法的基础上,三孔操作法已逐步完善并应用于临床中[14]。三孔LC 省去了右肋缘下及腋中线切口,在脐轮上缘做弧形切口,插入气腹针构建人工气腹后,经该切口将腹腔镜置入腹腔,随后于锁骨中线右肋下及剑突下依次做5~10 cm、2~3 cm 切口,通过三孔操作结合腹壁缝线牵拉胆囊底部,以此完成手术步骤[15,16]。相较于四孔LC,三孔LC 的手术损伤相对更小,其微创特点更为明显。Wilkinson T 等[17]研究指出,三孔LC 与四孔LC 在手术疗效方面并无明显差异,但前者在手术时间及术中出血方面更具优势。据王青峰等[18]研究证实,腹腔镜下三孔法胆囊切除术急性胆囊炎效果理想,且安全可靠。由此可见,三孔LC 与传统四孔LC效果相似,但三孔LC 安全性更高,可进一步改善患者的围术期指标,发挥其微创优势,但此方案对术者操作要求较高,其应用存在一定门槛。

2.3 双孔LC 双孔LC 是在三孔LC 基础上改良而成的微创治疗术式,相较于三孔LC,该方案省去了右肋缘下切口,在脐部上缘做弧形切口后,通过该切口完成气腹建立与腹腔镜置入,随后于剑突下偏右1.5 cm 处做1 cm 切口,置入Trocar(10 mm)作为主操作孔,充分暴露胆囊三角后,于脐部左侧穿刺Trocar(5 mm),通过抓钳辅助牵拉胆囊,并于手术完成后,经该切口取出组织样本[19,20]。该方案实际为改良版三孔LC 技术,其术后腹部仅余留脐部与剑突下两个切口瘢痕,与三孔、四孔LC 相比,双孔LC 切口更小、瘢痕更少,可进一步满足患者对术后美观度的需求,其临床接受程度更高[21]。李力等[22]对改良三孔LC(双孔LC)与传统三孔LC 方案的应用效果进行了对比,结果显示改良三孔LC 可在传统腔镜器械下完成,相较于传统三孔LC,患者创伤更小、美容效果更好,同时可避免引流管刺激,减轻术后腹壁及肋缘下的伤口疼痛,且不增加医疗费用,效果满意。综上,双孔LC 可在传统微创基础上,进一步降低医源性创伤,减轻患者术后疼痛,在胆囊结石等疾病治疗中具有较高可行性与安全性。

2.4 单孔LC 单孔腹腔镜胆囊切除术(single incision laparoscopic cholecystectomy,SILC)是单孔腹腔镜手术的代表性方案,其手术原则与常规LC 基本一致,但操作习惯进行了较大修改[23]。SILC 操作通道集中在脐部唯一的皮肤切口中,通过多枚独立Trocar 的置入,形成多操作孔道系统,随后借助悬吊线或持钳牵拉胆囊,完成病灶切除操作,进一步减小了手术创伤,术后康复更快、美容效果更好[24,25]。据Subirana H等[26]报道,相较于传统四孔LC,SILC 在术中出血、术后疼痛、住院时间及并发症等方面并无统计学差异,但患者对于SILC 的满意度明显更高,肯定了SILC方案的美容效果。此外,Diao M 等[27]对SILC 在伴穿孔胆总管囊肿患儿中的应用效果进行了探讨,结果显示术后24 个月,患儿均未发生胆漏、肝内反流、吻合口狭窄、胰瘘、胆管炎、胰腺炎、粘连性肠梗阻、胰石形成等并发症,提示SILC 方案安全有效。但SILC的腹腔镜与操作器械几乎平行入腹,其直线视野及器械间无法呈三角分布,存在相互干扰等问题,对胆囊三角等关键术野的显露具有较大影响,若术中解剖不清,需及时转传统LC 或开腹治疗[28,29]。在此背景下,Spider Surgical S

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